جدول تعهدات و پرسش های بازنشستگان بیمه تکمیلی بیمه ملت و پاسخ به آن‌ها
با انتخاب شرکت بیمه ملت، به عنوان ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان قانون تامین اجتماعی و وظیفه‌بگیران صندوق بازنشستگی کشوری در سال 1403، سوالاتی برای این عزیزان ایجاد شده است. در این خبر، به برخی از سوالات متداول و پاسخ به آن‌ها می‌پردازیم.
با انتخاب شرکت بیمه ملت؛ به عنوان ارائه دهنده خدمات بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه‌بگیران صندوق بازنشستگی کشوری در سال 1403، سوالاتی برای این عزیزان ایجاد شده است. در این خبر، به برخی از سوالات متداول و پاسخ به آن‌ها می‌پردازیم.
بنا به تحقیقات وبلاگ کارمدیر به نقل از ایرنا، پس از مشخص شدن شرکت بیمه ملت؛ به‌عنوان شرکت بیمه‌گر، در قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه‌بگیران صندوق بازنشستگی کشوری در سال 1403، سوالاتی از سوی بازنشستگان عزیز مطرح شده‌است که در این خبر به آن‌هاپاسخ داده خواهد شد.
مهم ترین سوالات مطرح شده و پاسخ به این پرسش ها به شرح زیر است:
نحوه ثبت نام و یا انصراف از بیمه تکمیلی؟
► کلیه بازنشستگان و موظفین می‌توانند با مراجعه به پایگاه الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری، به آدرس www.sabasrm.ir (خدمات بیمه ای - بیمه تکمیلی درمان - ثبت نام و انصراف بیمه تکمیلی درمان)، نسبت به ثبت درخواست ثبت نام و یا انصراف از بیمه تکمیلی، اقدام نمایند. (افرادی که در سال گذشته دارای بیمه تکمیلی بوده‌اند، نیازی به ثبت نام مجدد ندارند.)
تاریخ شروع و پایان قرارداد بیمه تکمیلی درمان، چه تاریخی می‌باشد؟
► شروع و پایان قرارداد سال 1403، از مورخ 1403/01/01، تا ساعت 24 روز 1403/01/30 می‌باشد.
چه نفراتی از اعضای خانواده را می‌توان تحت پوشش بیمه نمود؟
► همسر یا همسران دائمی بازنشستگان و از کارافتادگان مرد.
► فرزندان و نوادگان ذکور در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا سن 22 سالگی، و در مورد دانشجویان، با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا پایان سن 25 سالگی.
► فرزندان و نوادگان اناث، به شرط نداشتن فرزند و شغل ( نوادگان در این دسته آن دسته از افرادی می‌باشند که پدرشان در قید حیات نبوده و قانونا تحت تکفل بازنشستگان اصلی مرد می‌باشند.)
► فرزندان و نوادگان معلول ذهنی یا جسمی از کار افتاده کلی یا دائم، با ارائه کارت بهزیستی (معلولیت شدید و متوسط) یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی.
► شوهر علیل و از کار افتاده کلی یا دائم و فرزندان بازنشستگان اناث، با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح.
► فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر، با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح، مبنی بر تحت تکفل بودن فرزند.
► پدر و مادر بازنشستگان و از کارافتادگان تحت تکفل (زن مرد)
فرانشیز، به چه معناست و در قرارداد صندوق باز نشستگی کشوریف میزان آن چقدر است؟
► منظور از فرانشیز، سهمی از خسارت می‌باشد که پرداخت آن بر عهده بیمه‌شده می‌باشد و این فرانشیز، زمانی اعمال می‌شود که خسارت اعمال شده؛ به‌صورت آزاد بوده و مبلغی از جانب بیمه‌پایه بابت آن خسارت، پرداخت نگردیده باشد و میزان فرانشیز در قرارداد صندوق باز نشستگی، 30 درصد می‌باشد و باید به این نکته توجه داشت که سهم بیمه گر پایه، نباید از میزان فرانشیز قرارداد کمتر باشد؛ در این‌صورت پرداخت مابه‌تفاوت، تا میزان فرانشیز، بر عهده بیمار می‌باشد.
منظور از بیمه گر پایه چیست؟
► منظور از بیمه‌گر پایه بیمه های تامین اجتماعی، خدمات درمانی یا سلامت و نیروهای مسلح می‌باشد.
مراکز طرف قرارداد بیمه ملت کدام‌‌است؟
► بیمه شدگان محترم، می توانند با مراجعه به آدرس https://darman.mellatyar.app/، لیست تمامی مراکز طرف قرارداد بیمه ملت در کشور را، مشاهده نمایند.
نحوه دریافت خدمات در مراکز درمانی طرف قرارداد؟
► تمامی مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ملت، می‌توانند نسبت به صدور معرفی‌نامه آنلاین برای بیماران محترم، اقدام کنند و نیازی به حضور بیمه‌شدگان محترم به دفاتر یا شعب بیمه ملت، جهت اخذ معرفی‌نامه، نمی‌باشد.
ایا امکان رویت خسارت های ثبت شده به‌صورت الکترونیکی، وجود دارد؟
► بیمه شدگان محترم، می توانند با مراجعه به آدرس http://hs.mellatyar.app/، و پس از ورود به حساب کاربری خود، در قسمت سوابق درمانی، خسارت های ثبت شده برای خود و اعضای خانواده را مشاهده کنند. ( درصورت نداشتن حساب کاربری، بیمه شدگان محترم، ابتدا می‌بایست نسبت ایجاد حساب کاربری، اقدام نمایند.)
چه بیماری هایی شامل بیماری های خاص می‌شوند؟
► تالاسمی، ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن، اِم اِس، پارکینگسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، پیوند قلب، بیماری های ضعف عصب و عضله، بیماری های اتوایمیون، پسوریازیس، نوروپاتی، انواع بدخیمی ها (کانسر، پری کانسر) و دیابت، طبق دستور العمل های بیمه های پایه.
نحوه تشکیل پرونده و مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده بیمار خاص
► بیمه‌شدگان محترمی که دارای بیماری خاص می‌باشند، می‌توانند با مراجعه به شعب بیمه ملت، نسبت به دریافت فرم بیماری خاص، اقدام و پس از تکمیل آن توسط پزشک معالج، با دردست داشتن مستندات بیماری، به پزشک معتمد بیمه ملت مراجعه و پس از تایید ایشان، تشکیل پرونده برای بیمار صورت می‌پذیرد.
ایا هزینه داروهای خارجی پرداخت می‌شود؟
► هزینه داروی خارجی (برای بیماران خاص)، در صورت تجویزتوسط پزشک متخصص معالج، قابل پرداخت است.
هزینه داروهای مکمل در چه صورتی پرداخت می شود؟
► هزینه داروی مکمل در صورت تجویز پزشک متخصص معالج برای بیماران خاص و تایید پزشک معتمد بیمه، از سقف داروهای مکمل، (مجموع سقف 30.000.000 ریال در طول مدت قرارداد)، قابل پرداخت است.
ایا قبل از انجام مراحل درمانی، مراجعه به پزشک معتمد بیمه ملت، الزامی است؟
► صرفا برای این نوع بیماری ها، می‌بایست قبل از بستری بیمار، نسبت به اخذ تاییدیه از بیمه ملت اقدام نمایید:
کورتاژ، فتق شکمی، فتق نافی، بلفاروپلاستی، استرابیسم (انحراف چشمی) ، جراحی سینوس های سیتوپلاستی، جراحی دیسک و ارتروسکوپی های مفاصل، لیز خوردگی های مهره ها، جراحی اسلیو و بای‌پس، انواع شکستگی هلا و بیماری های اعصاب و روان .
ایا هزینه درمانی انجام شده در خارج از کشور، توسط بیمه پرداخت می‌گردد؟
► بله، هزینه های درمانی انجام شده در خارج از کشور، در صورت تایید مدارک پزشکی، توسط کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، طبق مفاد قرارداد، قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.
هزینه آمبولانس در چه صورتی پرداخت می‌شود؟
► پرداخت هزینه های امبولانس، مشروط به بستری بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) ، به سایر مراکز تشخیصی و درمانی، طبق دستورالعمل پزشک معالج.
سقف تعهدات در قرارداد صندوق بازنشستگی کشوری چقدر است؟
